Выбор метода лечения больных с доброкачественными опухолями желудка зависит от величины, количества и гистологической природы полипов. При одиночных и множественных полипах, особенно аденоматозных, показана эндоскопическая полипэктомия. Показанием к эндоскопической операции в подобных ситуациях являются бесперспективность медикаментозного лечения, а также возможность развития тяжелых осложнений - малигнизации и кровотечения. В этих ситуациях эндоскопическая полипэктомия является диагностической, лечебной и профилактической операцией. Противопоказанием к данному методу лечения являются тяжелые сопутствующе заболевания жизненно важных органов, при которых выполнение даже минимального эндоскопического вмешательства может привести к развитию тяжелых осложнений. Кроме того, данный способ лечения не показан при нарушениях свертывающей системы крови, а также при диффузном полипозе желудка и толстой кишки, при наличии полипов на широком основании (более 2,5-3 см).
Наиболее часто для эндоскопического удаления полипов используют их электроэксцизию с помощью диатермической петли. Это позволяет полностью удалить опухоль и после ее извлечения из полости желудка выполнить тщательное морфологическое исследование всего препарата. Примерно у 10-20 % больных не удается извлечь полип с помощью эндоскопа, что существенно снижает диагностическую ценность данного метода вследствие невозможности выполнения гистологического исследования всего полипа.
Значительные трудности возникают при эндоскопической электроэксцизии полипов, расположенных на широком основании (свыше 2,5 см). В этих случаях целесообразно использование методики удаления полипа по частям во избежание формирования обширных зон некроза в его основании, что может привести к развитию кровотечения после отторжения струпа или даже к перфорации стенки желудка.
Удаление полипов небольших размеров (до 1,5-2 см), расположенных на узком основании или хорошо выраженной ножке, у подавляющего большинства больных может быть выполнено в амбулаторных условиях. Исключение составляют больные преклонного возраста, имеющие различные сопутствующие заболе вания, а также те больные, которым планируется удаление нескольких полипов за один сеанс эндоскопического вмешательства. В этих случаях целесообразно выполнение эндоскопической one-рации в условиях стационара.
За один сеанс можно удалять до 4-7 полипов желудка. Удаление большего числа их занимает достаточно продолжительное время, плохо переносится больными, повышает риск развития кровотечения из основания удаленных полипов. При высокой квалификации эндоскописта общее число удаленных полипов достигает 50-70 и даже более.
При небольших полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, электроэксцизия с помощью диатермической петли, как правило, невыполнима по техническим соображениям. В этих случаях целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли. При электрокоагуляции аденоматозных полипов небольших размеров необходимо тщательное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год.
Наиболее частым осложнение эндоскопической электроэксцизии полипа (гораздо реже - его электрокоагуляции) является кровотечение из основания удаленного полипа. Это осложнение встречается достаточно редко (не более чем у 3-5 % больных) и обычно может быть ликвидировано с помощью консервативных мероприятий или эндоскопической диатермокоагуляции. Лишь в единичных случаях кровотечение носит профузный характер, требующий экстренного хирургического вмешательства. Перфорация стенки желудка после эндоскопической полипэктомии наблюдается крайне редко (менее чем 1 % больных). Лечение данного осложнения оперативное.
Частота рецидивов полипов желудка после их эндоскопического удаления составляет в среднем около 10%. Однако в большинстве случаев следует говорить не об истинном рецидиве, а о формировании новых полипов слизистой оболочки желудка вне места его эндоскопической эксцизии, что является проявлением особенностей клинического течения данного заболевания. Истинные рецидивы полипов на месте их эндоскопического удаления встречаются крайне редко и обычно обусловлены дефектами техники электроэксцизии или электрокоагуляции.
При небольших гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний допустимо динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо стремиться к их эндоскопическому удалению.
При больших размерах полипа (более 3 см), что препятствует его удалению через эндоскоп (и как следствие - неуверенность в его доброкачественной природе), предпочтение следует отдать хирургическому методу лечения - гастротомии с иссечением по-
липа в пределах здоровых тканей с последующим срочным и плановым его морфологическим исследованием. В настоящее время чрезжелудочную полипэктомию применяют очень редко, так как при высокой квалификации эндоскописта можно неоперативным путем удалять (по частям) полипы более 3 см в диаметре.
Резекцию желудка в лечении множественных полипов, имевшую ранее довольно широкое распространение, теперь применяют достаточно редко. Основное показание к данному типу операции - доказанная малигнизация полипа. В этих случаях хирургическое вмешательство выполняют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке желудка. Наличие фокусов малигниза-ции в области верхушки полипа не является показанием к резекции желудка, особенно если имеются относительные противопоказания к оперативному лечению. В этой ситуации вполне обоснована эндоскопическая полипэктомия с последующим динамическим (эндоскопическим) наблюдением. Лишь при обнаружении элементов злокачественного роста в основании полипа показано хирургическое вмешательство. Резекцию желудка выполняют также при невозможности (по тем или иным причинам) выполнить эндоскопическую полипэктомию. Следует помнить, что удаление ласти желудка является относительно сложным и травматичным вмешательством, сопровождающимся у 10-25 % больных развитием различных осложнений в раннем послеоперационном периоде. При этом послеоперационная летальность достигает 2-5 % от общего числа оперированных. Поэтому данный способ лечения должен применяться по очень строгим показаниям. Кроме того, у целого ряда больных после резекции желудка развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, мальабсорбции и др.), что существенно ухудшает качество жизни пациентов.
Особенно большие сложности возникают при лечении тотального полипоза желудка, при котором высока степень малигниза-ции. В этих случаях показано длительное динамическое наблюдение с использованием эндоскопии не реже 1 раза в год. Лишь при подтверждении (морфологическом) малигнизации одного из полипов показано оперативное лечение. Операцией выбора в данной ситуации является гастрэктомия. Ранее в лечении больных с тотальным полипозом желудка эту операцию применяли довольно широко. Однако в связи с высокой послеоперационной летальностью, достигающей 10-15 %, и со значительной частотой развития постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы в настоящее время гастрэктомию применяют редко.
Прогноз после эндоскопического или хирургического лечения больных с полипами желудка относительно благоприятный. Тем не менее следует подчеркнуть, что и после эндоскопической и операционной полипэктомии, а также после резекции желудка у целого ряда больных возможно формирование новых полипов или (гораздо реже) рецидивов опухоли после ее удаления. После всех способов лечения полипов с большей или меньшей частотой наблюдается развитие рака желудка. В связи с этим всем больным после эндоскопической или операционной полипэктомии, а также после резекции желудка показано длительное диспансерное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже I раза в год. При выявлении новых полипов показано их эндоскопическое удаление. Трудоспособность больных после успешного лечения полипов желудка, как правило, восстанавливается полностью.
