ПОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.
Частота и локализация • Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80% • При поражении ЖКТ первое место по частоте локализации занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка • Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках • Полипы толстой кишки преобладают у мужчин.
Этиология. Распространена воспалительная теория: полипы — результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.
Классификация • Воспалительные кишечные полипы — разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям • Гиперпластические кишечные полипы — опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых); наиболее часто регистрируемый вид полипов у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям • Гамартомные кишечные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские кишечные полипы — наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям • Аденоматозные полипы — предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов Тубулярные (трубчатые) аденомы — образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью Ворсинчатые аденомы характеризуются множественными ветвеподобными выростами на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью тёмной крови и гипокалиемия. Вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы Трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом Вероятность малигнизации аденоматозных полипов при размере полипа <1 см — 1%, 1–2 см — 10%, >2 см — 30–40%.
Клиническая картина. Возможно ректальное кровотечение (может быть микро- или макроскопическим). Большие полипы способны имитировать симптомы неполной непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей.
В 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов в течение 5–15 лет.
Диагноз устанавливают при рентгенографии, с помощью двойного контрастирования (выявляется рельеф слизистой оболочки) или при колоноскопии.
Синдромы полипоза
• Диффузный семейный полипоз. (*114500, 5q21, ген APC, ?) — наличие большого числа аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. У нелеченых больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно. Частота болезни — около 1 на 13 000 населения Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных диффузным семейным полипозом — кровотечение, диарея и боли в животе. Диагноз подтверждают при выполнении ректороманоскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание к её выполнению — облигатный предрак, тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раком нижней трети прямой кишки Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показание к этой операции — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в т.ч. в сочетании с очагом рака, расположенным на 6–7 см выше ануса Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы удалены), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана в тех исключительных случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана при поражении полипами всех отделов толстой кишки, а в правых отделах (слепой и восходящей) и в прямой кишке полипов нет или они единичные.
• Синдром Гарднера — наследственная патология (*175100, 5q21–q22, мутация гена APC, ?), развивается до 10-летнего возраста и характеризуется полипозом толстого кишечника в сочетании с фиброзной дисплазией черепа, остеомами, фибромами и эпидермоидными кистами. Полипы в толстом кишечнике имеют тенденцию к малигнизации Клиническая картина: полипоз ободочной и прямой кишок, при этом полипы нередко обнаруживают в тонкой кишке и желудке. Полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалии зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы Лечение хирургическое, аналогично тому, которое описано при диффузном семейном полипозе. Необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.
• Синдром Пейтца–Егерса (*175200, ?) (Пейтца–Турена синдром, Пейтца–Турена–Егерса синдром, лентигиноз периорифициальный) — мутации в гене серин/треонин киназы 11 (602216) Клиническая картина: гамартомные полипы по всему ЖКТ; пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах; клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объёме.
• Синдром Тюрка (см. Наследственные болезни: картированные фенотипы).
• Синдром Кронкхайта–Канада (175500, ?) — редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.
Лечение полипоза • Полипы, имеющие ножку, удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии. Опухоли на широком основании часто нуждаются в хирургическом иссечении • Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путём вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют с частью кишечной стенки. При выборе объёма резекции поражённой кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям • Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы отмечают в 20 %, метахронные — в 30 % случаев. Это определяет необходимость проведения рентгенографии с барием, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие 3 года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь • У близких родственников больного с полипами или раком толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4–5 раз. Ежедневный приём аспирина или других НПВС может способствовать снижению частоты образования полипов • Некоторые малигнизированные полипы можно удалять при помощи эндоскопической техники. Однако такие полипы должны обладать следующими характеристиками Растут на ножке Злокачественное перерождение не распространяется дальше головки полипа Нет избытка элементов венозной или лимфатической системы Подтвержден высокодифференцированный очаг рака в полипе • Диета. В первые дни после операции назначают диету № 0.
МКБ. D13 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
MIM • 114500 Диффузный семейный полипоз • 175100 Синдром Гарднера • 175200 Синдром Пейтца–Егерса • 175500 Синдром Кронкхайта–Канада
